刀锋辅助免费版 【刀锋视界】第15期 姚一博教授-视频辅助下肛瘘治疗（VAAFT）操作技术

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栏目介绍

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本期视频

术式：视频辅助下肛瘘治疗（VAAFT）操作技术

术者：姚一博教授（上海中医药大学附属龙华医院肛肠科）

1 术前准备

1.1 患者准备

（1）肠道准备：术前用开塞露塞肛或不保留灌肠清洁肠道。（2）术前检查：完善血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病指标、心电图、肛周超声或MRI等检查。

1.2 医师准备

术者具备熟练的肛瘘手术与VAAFT技术操作经验，按无菌操作要求穿戴无菌手术衣与手套。

1.3 设备准备（Karl Storz刀锋辅助免费版，Tuttlingen，Germany）

1.3.1 镜身及手柄 镜身含有一个光源通道、一个轴向操作通道和两个灌注通道，取8°视向角，操作长度18 cm，直径3.3 mm×4.7 mm；手柄可拆卸。见图1。

1.3.2 视频设备 德国Karl Storz公司的标准高清视频设备，内窥镜摄像系统配备支持16:9输入格式的3个CCD芯片，可捕捉分辨率为1 920×1 080像素的图像。见图2。

1.3.3 操作附件 （1）密封装置：闭孔器、密封帽，见图3；（2）单极电凝：VAAFT配套电极，见图4；（3）肛瘘刷：有直径4 mm、4.5 mm、5 mm几种规格，见图5；（4）抓钳：直径3 mm，工作长度30 cm，带单极电凝接口，见图6。

1.3.4 其他配备器械 （1）肛门镜：半月形肛门镜，见图7；（2）刮匙：单头或双头、小头或大头的刮匙，见图8；（3）灌注液：灭菌注射用水；（4）灌注设备：配合灌注液使用的加压设备，以保持稳定的水压，见图9。

1.3.5 设备连接及组装 视频显示器放置于术者左侧或右侧，将镜头、纤维导光束与主机连接后，先调节白平衡，安装镜身尾端的闭孔器，将灌注液连接至灌注通道，调焦至视野清晰，排净气泡备用。

1.3.6 麻醉与体位 患者行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，取截石位或俯卧折刀位。

2 术中操作

VAAFT既可用于肛瘘诊断，又可用于治疗。操作时，建议将摄像头按钮朝上，使术中与肉眼所见的图像方向相同，右手持镜身主体部分，右手拇指控制角度按钮，左手扶镜身手柄部分，开放灌注通道，边注水边进镜。

2.1 诊断操作步骤

探查瘘管的主管、支管及潜在的腔隙及内口位置。首先检查肛周情况，找到肛瘘外口，并通过直肠指诊或肛门镜检查，明确内口的位置，可结合探针探查瘘管。镜身自外口进镜，外口过小或暂闭时，可以切除外口周围瘢痕组织，适当扩大外口至直径约0.5 cm大小。

2.1.1 瘘管探查 由外口轻柔而缓慢地推进镜身，沿瘘管寻腔进镜，必要时可适时牵拉外口组织拉直瘘管，调整水压扩张瘘管，充分暴露视野缓慢进镜，探查有无瘘管分支或潜在管腔。如发现存在较大的管腔，待管腔充盈后顺行探查。瘘管内部所见示例见图10。

2.1.2 内口识别 将镜身轻柔地穿入被灌注液扩张的瘘管，镜身可循侧向、旋转或垂直方向寻找内口，从内口附近可见红色光线透出，为内口的定位提供依据；当内口通畅时，可见灌注液流出；当内口较大时，镜身可直接从内口处探出进入肛管。见图11。

2.1.3 注意事宜 操作中可参考MRI或者肛周超声提示的瘘管走行，切忌视野不清时盲目进镜，否则容易造成瘘管周围组织损伤。探查时，即时观察显示器的图像，可见不同瘘管的内部形态（纤维化的管壁组织、肉芽组织及白色絮状组织等）。若镜头被异常组织覆盖，应退镜并调整方向，可配合使用抓钳抓取或推移瘘管内组织，不推荐肛瘘刷搔刮，避免引起出血而导致视野不清；若出现镜头模糊或有气泡，可调亮光源或加大水压。

2.2 治疗操作步骤

2.2.1 瘘管处理 探明瘘管走行后，抽出镜身尾端的闭孔器，安装密封帽，采用单极电凝、肛瘘刷、抓钳以清除瘘管内纤维坏死组织，可通过以下步骤完成：（1）通过操作通道使用单极电凝在直视下破坏瘘管壁组织；（2）单极电凝破坏瘘管坏死组织后，肛瘘刷反复抽拉清除烧灼后脱落的组织碎屑；退镜前，关闭灌注液输入通道，打开输出通道，吸净瘘管内残留灌注液；（3）对于纤维化严重和坏死组织明显的瘘管，可退镜后采用刮匙对瘘管四壁进一步搔刮，清除异常组织。（4）若瘘管深度超过5 cm刀锋辅助免费版，位置较高者，建议术中留置引流管，术后可结合负压引流技术促进修复。见图12。

2.2.2 内口处理 处理全部瘘管后，采用推移瓣修补、直接缝合或吻合器吻合等方法对内口进行处理。内口处理建议遵循以下基本原则：（1）内口小、纤维化不明显或者不通畅的经括约肌瘘管，电刀破坏上皮化内口及周围组织后，可直接缝合或者吻合器闭合；（2）内口及周围组织纤维化明显，且初次手术者，可采用推移黏膜瓣关闭内口，但仍要考虑患者的直肠黏膜松弛程度，以保证黏膜瓣修补成功；（3）内口较大、基底部呈空腔或已行多次手术、肛管瘢痕增生弹性较差者，可采用内口切开。见图13。

2.2.3 外口处理 切除外口周围的瘢痕及上皮化组织，刮匙搔刮外口附近的坏死组织，修剪创面，开放引流。

3 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染；正常饮食，保持成形软便；根据患者情况予以镇痛处理；常规术后换药。

4 并发症的预防和处理

VAAFT除可发生传统肛瘘手术并发症（如出血、感染、尿潴留等）外，其特有的并发症还包括直肠下段黏膜或瘘管周围组织水肿、瘘管假道。

4.1 直肠下段黏膜或瘘管周围组织水肿

压力灌注造成直肠黏膜或周围组织水肿、感染播散，可能是肛瘘复发的危险因素。术中应注意通过调整镜身方向探查瘘管走行，选取合适的水压卡盟，避免过高的压力引起组织间隙的过度扩张导致周围组织水肿。如果出现局部组织水肿，可行肛门指诊或从外侧挤压管腔，排出瘘管内残留的液体，还可将肛瘘镜置入瘘管内抽吸残留水分，必要时术后加强抗感染治疗，密切随访观察创面局部情况。

4.2 瘘管假道

建议术中保持合适的水压，循腔直视下进镜，结合术前肛周MRI和超声检查，避免视野不清晰时盲目进镜造成假道，导致医源性损伤、术后复发。如果术中发现存在医源性假道，可采用肛瘘镜行负压吸引，吸尽残留灌洗液，必要时可以留置引流管，保持引流通畅，促进假道愈合。

观看指南

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